Повторная операция эксплантация

Пластическая хирургия. Повторная операция эксплантация. Эксплантация без замены протеза разрывает порочный круг чередующихся реопераций, но пациентки чаще выбирают ревизионное протезирование, чреватое все более высокими затратами и рисками. Если ставить задачу снижения затрат и рисков как приоритетную, то хирург должен показать, а пациентка должна увидеть и принять «пограничные столбы», т. е. критерии, за которыми эксплантация становится единственным выходом. Это трудный разговор и нелегкое решение.

[[MORE]]

Поэтому данные критерии должны быть очерчены уже в «информированном согласии».

Н. J. Brandon с соавт. (2003) организовали в начале 90-х годов Центр анализа эксплантации при Отделе пластической хирургии университета г. Вашингтона. Авторы разработали протокол процедуры, чтобы находки можно было единообразно интерпретировать. Причины удаления эндопротезов могут быть субъективными и медицинскими: капсулярная контрактура, разрыв имплантата, длительное (более 15 лет) ношение эндопротезов. В США очень много женщин потребовали удаления силиконовых протезов вследствие подозрений на их вредоносность, поднятых в ходе дискуссий, предшествовавших мораторию FDA 1992 года.

Повторная операция эксплантация. W. Peters с соавт. (1997) с 1992 по 1995 год эксплантировали силиконовые эндопротезы у 100 пациенток. До этого 36 пациенток перенесли по меньшей мере одну закрытую, а 54 – открытую капсулотомию. Причинами эксплантации служили опасения вреда здоровью – у 76, подозрение на разрыв – 59, уплотнение груди – 36, костно-мышечные боли – 23. Контрактура III – IV степеней была у 61 женщины. При эксплантации в 3,2% экстракапсулярно был обнаружен силикон. Только 43 из 100 пациенток пожелали заменить силиконовые эндопротезы на физрастворные. Из тех, кто не имел доказанной аутоиммунной патологии, 80% сообщали о «существенном улучшении» здоровья после эксплантации, а 93% – о «психологическом облегчении». Пациентки с фибромиалгиями или артритами первоначально испытывали «эйфоричное» улучшение, но через 6 – 12 месяцев симптомы рецидивировали. Средний срок стояния силиконовых имплантатов у них составил 12 лет, а симптоматика появилась в среднем через 6 лет.

R. J. Rohrich и М. S. Haydon (2000) с 1992 по 2000 год выполнили эксплантацию у 950 пациенток. Если вариант замены имплантатов отвергнут по тем или иным причинам, то перед хирургом встает задача восстановления формы МЖ. Сложность в том, что пациентка рассчитывает не только избавиться от проблем, связанных с эндопротезами, но и вернуть прежнюю форму МЖ, тогда как это невозможно. На более или менее благоприятные результаты можно рассчитывать лишь в случаях исходно крупной МЖ.

Другая сложность в том, что удалять имплантат следует вместе с капсулой, особенно в тех случаях, когда она плотна и кальцифицирована.

Наблюдение эксплантации с последующей подтяжкой МЖ: А – пациентка через 2 года после эндопротезирования, предпринятого, с ее слов, для коррекции птоза (увеличенная грудь птозировала еще сильнее), Б – через 2 недели после удаления протезов и мастопексии (объем груди без протезов устраивает пациентку)

В противном случае ее остатки будут давать пальпаторные и маммографические основания подозревать рак МЖ. Желательно удалять протез в интактной капсуле, во избежание излития силикона в рану (см. раздел «Контрактура капсулы»). Кроме того, оставшаяся капсула может быть причиной серомы и длительных свищей.

Часто у пациенток, идущих на эксплантацию, имеется та или иная степень птоза. Многолетнее растяжение покровного чехла ведет к тому, что он не способен сократиться после удаления протеза и требуется его коррекция – мастопексия. R. J. Rohrich и М. S. Haydon (2000) предостерегали, что при одномоментной эксплантации-мастопексии в условиях толщины покровов менее 4 см хирургический транспорт САК несет опасность ишемических осложнений с его стороны.

Повторная операция эксплантация. Мастопексия после эксплантации. Минимальный птоз. Горизонтальная резекция чехла с линией шва в CMC без хирургического транспорта САК

Птоз 1-й степени. Окружность ареолы велика (и/или УМ была выполнена пери-инфраареолярным доступом). Периареолярная мастопексия. Отслойка кожи от периареолярной границы деэпидермизации создает «центральную» ножку САК, т. е. появляется риск ишемических осложнений. Резекции кожи нет. Деэпидермизированное периареолярное кольцо погружается под кожу МЖ, стянутую к циркумареолярной окружности

Птоз 2-й степени (и/или окружность ареолы мала). Циркум-вертикальная мастопексия. «Верхняя", ножка САК. Кожа только деэпидермизирована, но не удалена. Дермальные лоскуты А и А' перекрещены для укрепления нижнего склона МЖ

Сильный птоз. Деэпидермизация кроем Вайза. САК на нижней дермогландулярной ножке – наибольшая опасность ишемии

В этих случаях, а также при сильном птозе, когда хирургический транспорт САК должен составлять 4 см и более, мастопексию следует отложить минимум на 3 месяца после эксплантации. Двухэтапной должна быть коррекция и у курящих пациенток. Если планируется только эксплантация, то старый инфрамаммарный разрез должен быть несколько расширен – до 6 см, чтобы соблюсти радикализм капсулэктомии. Рану обязательно дренируют на 3 – 5 суток.