Пластика сосудов аутовенами
Микрососудистая хирургия. Пластика сосудов аутовенами. Аутовены представляют собой наиболее распространенный пластический материал. Во-первых, подкожная венозная сеть развита у человека довольно хорошо. Во-вторых, взятие венозной вставки не составляет особых технических трудностей. В-третьих, как правило, в зоне забора аутовены не бывает неблагоприятных последствий. Особенностью венозной вставки является необходимость ее реверсии по причине наличия клапанного аппарата. Вместе с тем из-за реверсии вставки нередко возникает несоответствие сшиваемых концов сосудов по диаметру.
[[MORE]]
При реперфузии в аутовенозной вставке сначала запускают ретроградный кровоток (в случае наличия воздуха последний эвакуируется наружу), а затем проксимальный.
Значительный интерес вызывает изучение изменений со стороны аутовенозного трансплантата. Существует мнение, что под влиянием новых условий гемодинамики наступает серьезная перестройка структуры всех слоев стенки аутовены, увеличивается количество гладкомышечных и эластических волокон. Долгое время существовало мнение, что под действием артериального кровотока аутовена по строению приближается к строению артерии.
Пластика сосудов аутовенами. Согласно нашим исследованиям, действительно в стенке аутовенозного трансплантата происходит значительная структурная перестройка. Признаки дистрофии, некробиоза и воспалительной инфильтрации, преобладающие в течение 1-й недели после операции, сменяются восстановительными и приспособительными изменениями, которые протекают на фоне хорошей васкуляризации трансплантата из системы vasa vasorum. В отдаленные сроки наблюдения, по мере созревания паравазальной грануляционной ткани, питающие трансплантат сосуды сдавливаются, количество их уменьшается, разветвления этих сосудов становятся более редкими, что сопровождается нарастанием атрофических и склеротических изменений в его стенке. При этом изменения, обнаруженные через 1 – 1,5 года после операции, по своей сущности не отличаются от описанных другими авторами и расцениваемых как артериализация. В сроки до 3 – 5 лет вследствие происходящей перестройки строение пересаженной вены резко отличается от контрольного, но отчетливых признаков артерии не появляется. Именно поэтому, в отличие от сложившегося мнения, мы считаем, что перестройку венозного трансплантата нецелесообразно характеризовать как его артериализацию. Это, однако, не принижает достоинств аутовенозного трансплантата, который остается наиболее надежным и доступным для микрохирургов пластическим материалом при повреждениях и заболеваниях сосудов.
Для улучшения результатов замещения дефектов артерий нами предложен способ аутовенозной пластики с укреплением стенки трансплантата адвентицией с воспринимающей артерии. В зоне реконструкции производят циркулярное рассечение адвентиции. Рассеченные подвижные части наружной оболочки сосуда отслаивают от его среднего слоя и смещают в дистальном и проксимальном направлениях, используя при этом фиксационные швы-держалки. Замещаемый участок артерии иссекают субадвентициально.
Способ аутовенозной пластики артериального сосуда по К. П. Пшениснову
Одновременно производят взятие и подготовку аутовенозного трансплантата. Затем выполняют сегментарную пластику артерии венозным трансплантатом с наложением анастомоза по типу «конец в конец». Сосудистые зажимы снимают и осуществляют гемостаз по линии швов. После этого временно выключают трансплантат из кровотока и освобождают его от крови путем осторожного выдавливания ее в дистальном направлении. Завернутые на артерию части адвентиции перемещают навстречу друг другу и сшивают над трансплантатом. После этого производят окончательное включение магистрального кровотока в артерии. При интраоперационном контроле видно, что адвентиция артерии надежно предупреждает растяжение пересаженной вены. Эффективность данного способа заключается в укреплении линии швов, в повышении герметичности анастомозов, что препятствует образованию паравазальных гематом. Кроме того, в условиях инфицированной раны сохраненная адвентиция служит барьером для вовлечения в гнойный процесс стенки сосуда.
В реконструктивной микрохирургии данный способ применен нами впервые при пересадке лоску тов для закрытия порочных культей нижней конечности. Именно в этих клинических ситуациях приходилось резецировать патологически измененную стенку реципиентной артерии с закрытием удлиняющего сосудистую ножку аутовенозного трансплантата адвентицией артерии.